عقد قرارداد با بیمه سلامت

سازمان بیمه سلامت استان مرکزی همسو با سراسر کشور فعالیت خود را در سال 1393 آغاز کرد.

این سازمان در سال جاری همانند سایر دستگاه‌های بیمه‌ای به خدمت‌رسانی در حوزه درمان و سلامت پرداخته و در بخش روستایی در حوزه سلامت و پیشگیری اقدامات ارزشمندی را انجام داده است که به منظور آشنایی هرچه بیشتر با خدمات این نهاد با محمدرضا جیریایی به گفت‌وگو نشستیم که در ادامه می‌خوانید.

 خدمات شاخص سازمان طی سال‌های اخیر چه بوده است؟

جیریایی: یکی از خدمات بارز این سازمان صندوق بیمه همگانی است که از سال 1393 آغاز شده بود.
تا قبل از سال 93 بسیاری از افرادی که در حاشیه شهرهای بزرگ ساکن بودند به دلیل نداشتن بضاعت کافی برای پرداخت حق سرانه بیمه نمی‌توانستند از خدمات بیمه‌ای بهره‌مند شوند.

حضور این افراد در مراکز درمانی و تشخیصی هزینه‌های گزافی را به دنبال داشت که به همین دلیل بسیاری از بیماران از درمان صرف نظر می‌کردند.

با آغاز طرح تحول سلامت در سال 93 برنامه پوشش بیمه‌ای همگانی برای افرادی که فاقد پوشش بیمه‌ای بودند، اجرا شد.

در اردیبهشت همان سال حدود 11 میلیون جمعیت بیمه نشده در سازمان بیمه سلامت ثبت نام کردند و این در حالی است که هدفگذاری این طرح پنج میلیون نفر بود.

در استان مرکزی نیز اطلاع رسانی وسیعی صورت گرفت و تمامی افراد فاقد پوشش بیمه ثبت نام و دفترچه بیمه سلامت دریافت کردند.

در حال حاضر حدود 117 هزار نفر در صندوق بیمه همگانی استان مرکزی ثبت نام کرده و از خدمات این سازمان بهره‌مند هستند.

از ابتدای سال 93 تا پایان سال 95 حدود 100 میلیارد تومان اعتبار برای این تعداد بیمه شده هزینه شده است.
در شش ماه نخست سال جاری نیز 30 میلیارد تومان به ازای هر ماه پنج میلیارد تومان هزینه شده است.

مقرر شده بود تا دفترچه‌های بیمه کنار رفته و خدمات درمانی به صورت الکترونیکی ارائه شود. آیا سازمان بیمه سلامت نیز مانند تامین اجتماعی در این راستا فعالیت خواهد کرد؟

جیریایی: الکترونیکی کردن دفترچه‌های بیمه یکی از مباحثی است که طی سال‌های گذشته در سازمان بیمه سلامت پیگیری می‌شود اما تاکنون زیرساخت‌های مورد نیاز برای آن فراهم نشده است.

تمامی موسسات، پزشک، رادیولوژی، بیمارستان‌ها و... باید از زیرساخت‌های الکترونیک اینترنتی بهره‌مند باشند زیرا هنگامی که بیمار به مراکز درمانی مراجعه می‌کند اگر به دلیل فراهم نبودن زیرساخت‌ها نتواند با مبادی ذیربط موسسه ارتباط برقرار کند از دریافت خدمات محروم خواهد شد.

سازمان تامین اجتماعی این امر را به صورت داخلی دنبال می‌کند که طی آن فرد با استفاده از یک کد می‌تواند خدمات درمانی را دریافت کند اما این خدمات صرفا در سازمان تامین اجتماعی ارائه شده و در بیرون از سازمان تامین اجتماعی کاربردی ندارد.

 طرح پزشک خانواده در استان مرکزی در چه مرحله‌ای است؟

جیریایی: فراهم شدن زیرساخت‌ها و فرهنگ سازی از مهم‌ترین نیازها در طرح پزشک خانواده است.
سازمان کل بیمه سلامت استان از سال 1384 در صندوق بیمه روستائیان طرح پزشک خانواده را در مراکز بهداشتی و درمانی روستایی اجرا کرده است.

در حال حاضر نیز این طرح در حال اجرا بوده و در تمامی مراکز بهداشتی و درمانی روستایی و همچنین شهرهای زیر 20 هزار نفر سیستم ارجاع و پزشک خانواده مستقر است که خدمات پزشکی را به جامعه هدف ارائه می‌کنند.

بیش از 95 درصد از روستائیان تحت پوشش بیمه سلامت هستند که همین یکپارچگی سبب شد تا طرح پزشک خانواده در این مناطق به راحتی و به صورت صد در صد اجرا شود.

اما در شهرها به دلیل تنوع بیمه‌ای اجرای این طرح دشوار است و باید همه بیمه‌ها باهم ادغام شده و یک صندوق واحد بیمه‌ای ایجاد شود تا بتوان این طرح را به مرحله اجرا رساند.

در حال حاضر تمامی مراکز بهداشتی و درمانی روستایی از حضور پزشک بهره مند بوده و هیچ مرکزی فاقد پزشک نیست.

بیش از 130 پزشک در مراکز بهداشتی و درمانی روستایی و 104 مرکز بهداشتی و درمانی در حال خدمت در سیستم ارجاع می‌باشند.

در روستاهایی که از جمعیت کمتری برخوردار هستند خانه بهداشت زیر نظر یک مرکز بهداشتی و درمانی فعالیت کرده و یک پزشک به صورت سیار هفته‌ای یک بار برای انجام امور درمانی به خانه بهداشت‌ها سرکشی خواهد کرد.

خوشبختانه در سال 93 سازمان بیمه سلامت منابع بیمه روستائیان را معادل 400 درصد افزایش داد.

با این افزایش اعتبار توانستیم زیرساخت‌های مراکز درمانی، تجهیزات و... را فراهم کرده و با افزایش حقوق پزشک و ماما ماندگاری این قشر را در مناطق روستایی رقم بزنیم.

سازمان بیمه سلامت چه طرح‌هایی را برای آینده برنامه ریزی کرده است؟

جیریایی: یکی از طرح‌های سازمان سیستم ارجاع و پزشک خانواده است که براساس قانون باید اجرا شود.
یکی دیگر از برنامه‌های سازمان بیمه سلامت الکترونیکی کردن تمام خدمات درمانی است که به محض آماده شدن زیرساخت‌های لازم اجرا خواهد شد.

قابل ذکر است نمی‌توان زمان دقیقی را برای تکمیل این زیرساختها مشخص کرد.

میزان درآمد و هزینه‌های سازمان بیمه سلامت استان مرکزی چگونه بوده است؟

جیریایی: میزان درآمد سازمان بیمه سلامت استان در مقایسه با هزینه‌های بسیار کم است، این سازمان فقط می‌تواند از طریق صندوق کارگران دولت کسب درآمد کند و بقیه صندوق‌ها وابسته به تامین اعتبار از طرف دولت هستند.

هزینه‌های این سازمان در سال گذشته 220 میلیارد تومان بوده که 171 میلیارد آن برای سطح دو و سه و حدود 50 میلیارد آن برای سطح یک بوده است.

 طرح بیمه سلامت با مشکلاتی مواجه است؟

جیریایی: متاسفانه بدهی‌های این سازمان یک ساله شد و بدهی این سازمان بابت سال گذشته 60 میلیارد تومان و از ابتدای سال جاری تاکنون 100 میلیون تومان می‌باشد.

درآمدهای سازمان بیمه سلامت به دولت وابسته است و امروزه نیز دولت در امور اقتصادی با مشکلات متعددی دست و پنجه نرم می‌کند.

به نظر می‌رسد مشکلات تامین اجتماعی کمتر از بیمه سلامت باشد زیرا این سازمان درآمد حق سرانه تامین اجتماعی را از بیمه شدگان دریافت می‌کند.

سازمان تامین اجتماعی 30 درصد از حقوق بیمه شده را دریافت می‌کند که 9 درصد آن بابت درمان و 21 درصد آن برای صندوق بازنشستگی هزینه می‌شود، اما در سازمان بیمه سلامت سرانه بیمه کارکنان دولت به صورت ماهیانه از دستگاه‌های اجرایی دریافت می‌شود که برخی از دستگاه‌های اجرایی در پرداخت آن کم لطفی می‌کنند.

یکی از صندوق‌های تحت حمایت این سازمان صندوق روستایی است که بیشترین جمعیت را داشته و به دولت وابسته است.

یکی دیگر از صندوق‌های ما بیمه همگانی بوده که برای همه مردم به صورت رایگان دفترچه درمانی صادر کرده و به دولت وابسته است.

عمده هزینه‌های سازمان کل بیمه سلامت استان در این دو صندوق می‌باشد و متاسفانه دولت هم نمی‌تواند هزینه‌های موردنیاز را تامین کند.

از ابتدای آبان صندوق بیمه همگانی خدمات خود را از مراکز تشخیصی و درمانی دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند، ممکن است در این طرح بار مراجعه با مراکز دولتی بیشتر شود که برای رفع آن رایزنی‌هایی با دانشگاه علوم پزشکی صورت خواهد گرفت تا تعداد پزشکان در درمانگاه‌ها افزایش پیدا کند.
همچنین مراکز تشخیصی برای کاهش حجم سنگین مراجعه کنندگان به صورت سه شیفت کار کنند.

 وضعیت بیماران خاص در استان چگونه بوده و سازمان بیمه سلامت چه خدماتی را به آنها ارائه می‌کند؟

جیریایی: در حال حاضر یک هزار و 106 بیمار خاص شامل بیماران دیالیزی، پیوندی، هموفیلی و... در استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند.

بیماران ام اس در استان بیش از 50 درصد بیماران خاص را تشکیل می‌دهند که این تعداد بیمار باید مورد بررسی و تامل قرار بگیرد زیرا این بیماری می‌تواند به دلیل ارث یا عوامل محیطی باشد که باید علت آن مشخص شود.

سازمان بیمه سلامت استان ماهیانه یک میلیارد و 200 میلیون تومان برای کل بیماران خاص استان هزینه می‌کند.
این سازمان برای هزینه کرد این بیماران مشکلی نداشته و تمام داروهای مرتبط به درمان و کنترل بیماری آنها را در اختیارشان قرار می‌دهد.

 آیا پیشنهاد یا برنامه خاصی برای برنامه ششم توسعه دارید؟

جیریایی: سازمان بیمه سلامت همواره به دنبال کارای جدید است و معمولا سالی یک بار یک اقدام جدید را دنبال می‌کند.

در حال حاضر این سازمان طرح الکترونیکی کردن درمان و پیشگیری را پیگیری می‌کند.

 سازمان بیمه سلامت با چه موسساتی طرف قرارداد است؟

در استان مرکزی 718 موسسه با سازمان بیمه سلامت طرف قرارداد هستند.

می‌توان گفت تمام موسساتی که دارای فعالیت دولتی و خصوصی هستند با این سازمان همکاری دارند به جز برخی از دندان پزشکان که خدمات زیادی را به بیماران تحت پوشش این سازمان ارائه نمی‌دهند.

این دندان پزشکان به ارائه خدماتی مانند ویزیت، کشیدن دندان و جراحی‌های محدود بسنده کرده‌اند و متاسفانه دندان پزشکان تمایلی به عقد قرارداد با این سازمان را ندارند.

سازمان بیمه سلامت هیچ گونه محدودیتی را برای انعقاد قرارداد با موسسات درمانی ایجاد نکرده است.

میزان پرداختی‌ها سازمان بیمه سلامت به این موسسات چقدر بوده است؟

جیریایی: سازمان بیمه سلامت استان در پرداخت بدهی های خود در بخش دولتی و دانشگاهی یک سال عقب است.

در بخش خصوصی بدهی داروخانه‌ها تا پایان سال پرداخت شده است؛ این موسسات برای ارائه خدمات خود از جیب هزینه می‌کنند به ویژه داروخانه‌ها که باید دارو را از قبل تهیه کرده و در اختیار بیماران بگذارند.

منبع : خبرگزاری فارس